V.W.F
AANVRAAG OM RENNERSVERGUNNING V.W.F.
2012
Kostprijs aansluiting V.W.F.: 60 Euro (aansluiting+rugnummer)
V.W.F.
Bankrekening: 880-5662951-41
IBAN BE88 880566295141
Aanvraag
te zenden aan: SECRETARIAAT
V.W.F.
Naam(in drukletters a.u.b.) .
Adres:............................................................................................Cat . :................................
Postcode:...................................................Woonplaats:..........................................................
Geboortedatum:.............................................................BLOEDGROEP:... ...
Beroep:........................................................................................ Tel.: ..
E-mail: .......................................................................................................
Gelieve hiernaast
een klevertje van
het ziekenfonds
te plakken
Handtekening
MEDISCH ATTEST
Ondergetekende . Dokter in de Geneeskunde
verklaart dat . .
geschikt is om aan wielercompetitie te doen
Stempel Handtekening