V.W.F - CROSS en MTB

AANVRAAG OM RENNERSVERGUNNING V.W.F. 2011

Kostprijs aansluiting V.W.F.: 30 Euro

V.W.F. Bankrekening: 880-5662951-41

Aanvraag te zenden aan: SECRETARIAAT V.W.F.

Korte Dijkstraat 92 • 9200 Dendermonde

Naam(in drukletters a.u.b.)………………………………………………………………….

Adres:............................................................................................Cat . :................................

Postcode:...................................................Woonplaats:..........................................................

Geboortedatum:.............................................................BLOEDGROEP:...………………...

Beroep:........................................................................................ Tel.: ……………………..

E-mail: .......................................................................................................

Gelieve hiernaast

een klevertje van

het ziekenfonds

te plakken

Handtekening

MEDISCH ATTEST

Ondergetekende…………………………………….…………Dokter in de Geneeskunde

verklaart dat ………………………………………….……….

geschikt is om aan wielercompetitie te doen

Stempel Handtekening